CONCEPÇÃO HISTÓRICA E DIALÉTICA DA
SAÚDE:
I - INTRODUÇÃO
A terminologia saúde não é invenção do novo milênio, podemos dizer que essa questão acompanha a evolução das sociedades, portanto é milenar, nesse sentido sabemos que sempre teve relação direta saúde com o modelo de estado vigente, e que sempre houve paralelamente setores populares que sua forma de saúde menos agressiva à natureza, mas sim em relação direta com ela, marcava a dialética desse processo saúde doença. Portanto nesse trabalho pretendo discutir e trazer para nossos dias, principalmente para aqueles que lutam por uma saúde em seu conceito amplo e que almejam uma militância em saúde voltada para autonomia e liberdade. Pretendo nesse debate com o leitor ou leitora, uma tentativa de buscar entender que saúde em seu processo acompanha o modelo econômico.
Quando refletimos o tema saúde requer voltarmos ao mundo antigo e analisarmos dois lados dessa moeda; a sociedade Oriental com sua concepção voltada para o equilíbrio entre ser humano e a natureza, sendo entendida saúde como parte do todo complexo do planeta e a sociedade Ocidental que trouxe para o mundo moderno a revolução da ciência como comprovação de um fato. Não podemos negar a importância de muitas descobertas, porém sabemos que essa evolução surgiu de mãos dadas com a sociedade capitalista do mundo Ocidental, desde então apesar das lutas paralelas dos povos, não conseguiram barrar o avanço do modelo de mercado da saúde, onde tudo é mercadoria.
Podemos voltar ao debate anterior de como funcionava a saúde na sociedade primitiva e veremos no curso da história como foi sendo modificada em toda sua essência pelo próprio sistema estrutural da mesma. Podemos afirmar ainda que a trajetória da saúde na humanidade veio se dando pelas contradições dadas no processo de evolução da sociedade; a história da saúde nos dois últimos séculos, bem como a história dos serviços que dela devem cuidar, é marcada pela força dos interesses capitalistas e a presença do Estado como mediador da realização desses interesses. Portanto quero chegar ao leitor com uma reflexão clara e autêntica de como a saúde dependendo do ponto de vista de quem analisa tende a subsidiar uma classe, e os que acreditam e lutam por uma sociedade nova; igualitária e justa devem conhecer essa relação histórica; materialista e dialética desse processo na humanidade. É nesse sentido de estudo e análise que pretendo construir este trabalho. Entendo que ele servirá muito para os interessados em discutir saúde em seu sentido amplo, ademais terá uma linguagem simples que chegará a todas e a todos.
II - HISTÓRIA DA SAÚDE PÚBLICA:
A MEDICINA NA PRÉ-HISTÓRIA
O conhecimento da prática médica pré-histórica procede da paleontologia, ou estudos da pictografia que mostravam as técnicas médicas, dos crânios e esqueletos, assim como os instrumentos cirúrgicos das sociedades antigas. Apesar de que estes estudos provem da antropologia, alguma destas práticas tem sobrevivido até os tempos modernos, o que justifica sua consideração na história da medicina. Segundo o geólogo estadunidense macge, a humanidade tem aproximadamente 50 milhões de anos, a mesma que as enfermidades e a medicina.
Porém, será que em verdade a enfermidade é tão antiga como o homem.
Esta interrogante tem gerado diferentes pontos de vista ao longo dos anos, sem embargo tem-se conseguido chegar a um consenso, mas o importante aqui é entender que a milhões de anos atrás os povos antigos já agiam em prol da saúde. O homem primitivo não admite a existência das enfermidades no sentido que se chama hoje de causas naturais. Invariavelmente a enfermidade é vista como resultado da maléfica influencia exercido pelo Deus ou ser sobrenatural ou por outro ser vivo ou morto e também a enfermidade, como fenômeno mágico ou mágico-religioso e não natural. Enquanto os povos “livres” faziam saúde a seus costumes o estado em construção buscava novas formas de fazê-la, o “homem médico” daquela época, não renuncia completamente a estas artimanhas dos curandeiros pelo que efetua seus atos curativos acompanhado de danças sugestivas; Para ele o mais importante. Podemos afirmar que para Max; a história está dada da relação do homem com o outro homem e a natureza, através do trabalho, portanto o modo de produção é quem domina a condução dos valores na sociedade, vejamos a sociedade comunal primitiva à relação de saúde vista pelo pajé e o xâmantico é totalmente diferente do médico moderno, porém com o desenvolvimento de novo modo de produção essa relação muda e quem vai deter este poder são os sujeitos criados pelos novos valores e conhecimentos, vemos aqui que a classe que domina seus meios de produção, portanto terá mais poder e a evolução seguirá por seu caminho deixando para trás todo um povo que está à margem deste poder.
Para entendermos a origem da saúde como sistema – medicina, temos que dividir esta análise em dois mundos o oriental e milenar e o Ocidental; haja vista que a origem do Hipócrates deles esta datada a mais 2.000 anos antes de cristo, e seus conhecimentos da medicina passa pela relação de energias que circulam em nosso corpo, já no nosso continente a origem de nosso Hipócrates está datada depois de cristo e o nosso corpo se move como alavanca, portanto proveniente de uma teoria mecanicista, na qual faz grande diferença para a filosofia da medicina e da saúde no Ocidente. O estado evoluía, mas paralelamente havia uma resistência dos povos em manter suas formas de cura, no entanto era esmagada pelo sistema e donos dos meios de produção.
UM SALTO NOS SÉCULOS XIX E XX:
UMA VISÃO MUNDIAL
No mundo a partir do século XIX, através de um jovem médico estavam em debate as várias epidemias de doenças já em pleno modo de produção capitalista, todos os estudos de então dizia “mudem-se as condições da sociedade que acabam as epidemias e transforma-se o perfil das patologias”. Claro que esse movimento chocava-se com o poder dominante e seus responsáveis, que relutavam em aceitar as prescrições de vichow, tais como: redução da jornada de trabalho, tempo para lazer, salários suficientes para alimentar toda família com abundancia, menores de 12 anos não trabalharem, saneamento nas fábricas, etc... Isto implicava em afrontar o capitalismo nessa fase expansão /acumulação. Caso o trabalhador não aceitasse aquelas condições havia um “exército” de desempregados pronto para substituí-los. Portanto, porque que investir em mudanças¿
Com a descoberta da associação causal entre a bactéria e a doença, a partir de pauster, ao invés de se aumentar o potencial explicativo do processo saúde doença, ocorreu uma ruptura, sintetizada por behring em 1896 na Prússia, com um sentido que expressava aproximadamente o seguinte: “Agora com a descoberta das bactérias, desnudada a causa das doenças, o médico não precisa mais se preocupar com a sociedade” (ROSEN, 1980). Este, portanto passou a ser o modelo hegemônico a partir de então, ou seja, final do século XIX e início do século XX: o modelo unicausal da explicação da doença, negador da determinação social do processo. Outra reflexão, que superpõe a esta, é a forma que se estabelece o modelo médico norte americana: hospitalocentrico; biológico e unicausal, depois do relatório de Flexner feicharam-se mais 100 faculdades de medicina aquelas que enfatizavam a saúde pública nos EUA. Estás faculdades lecionavam temas como: homeopatia; fototerápicos; acupuntura e aceitavam negros e mulheres (CUTOLO, 2001). E se estabelecia o modelo hegemônico de medicina especializada - medicina/ciência/verdade – hospital, isso tudo foi acontecendo enquanto se aprofundavam o modelo capitalista de mercado e o poder do imperialismo no mundo.
Mas nunca se deixou de praticar as outras medicinas que tem suas origens no seio do povo e que na verdade também foi base para o surgimento da atual e hegemônica. A partir de então as faculdades norte americana começou a realizar o tema saúde pública como especialização posterior a graduação e com isso desqualificando a graduação de conteúdos da importância do setor público na sociedade, marcou-se o lado da saúde voltada para a evolução para o capitalismo financeiro, pois os profissionais não acreditam mais na saúde pública.
A dinâmica do capitalismo no início do século XX, baseada no modelo econômico agro-exportador, desempenhou importante papel como idéia-força para construção social e política do estado brasileiro. Historicamente, essa situação tem levado a população a lutar por políticas públicas que contribuam de forma legítima para uma saúde popular. A imagem do Brasil como um grande hospital, feita pelo médico Miguel Pereira em 1916, tornou-se emblemático frente à situação sanitária da população nesse período. Várias endemias e epidemias assolavam o país, tais como malaria, varíola, peste, tuberculose e febre amarela. A expectativa de vida de um brasileiro era de 30 anos. Após a primeira grande guerra o debate nacionalista intensificou-se, então surgia o modelo sanitário-campanhista da saúde na tentativa de construir um setor de saúde, através das pressões internacionais, devido ao modelo econômico agro-exportador já em declínio para o modelo industrial no Brasil, esse período que corresponde à primeira república, ficou conhecido como a era do saneamento e da consciência das elites em relação à saúde da população, na qual sabemos que não foi bem assim, pois o sistema político e econômico direcionava e pressionava o modelo de saúde a seguir outros padrões, tendo em vista que os estrangeiros ao comprarem no Brasil não queriam levar doenças para seu povo, portanto a situação punha em cheque a relação saúde doença no Brasil, aqui dada à necessidade de que o Estado deveria intervir na construção de um sistema nacional de saúde, enquanto a população agindo de formas diversas na qual comentaremos depois.
As políticas públicas de saúde dessa época podem ser resumidas ao sanitarismo-campanhista (lógica do Ministério da saúde), e a um modelo de atenção a doença baseado nos IAP’s (antigas caixas de aposentadorias e pensões) para os trabalhadores organizados. Já a medicina privada, no Brasil, tinha um forte traço europeu, mais eclético que o modelo fragmentado norte- americano, e a ênfase ainda era os médicos gerais e de família (DAROS, 2000), nesse período o espírito do comunismo rondava a America com a revolução cubana e, portanto os EUA se tornaram apreensivos com democracias que permitissem organizações populares/ políticas que contestassem a exploração capitalista no continente, então em 1º de abril de 1964 dá-se o golpe militar no Brasil contra um presidente legitimamente eleito, a partir daí todos que pensassem diferente aos militares eram perseguidos; torturados e mortos pelo sistema ditatorial da época. Os IAPAS foram desapropriados e passaram a ser hospitais governamentais submetidos aos MPAS (Ministério da previdência e assistência social) que em média alocava 25% do que arrecadava para saúde.
De 1964 a 1973 são dez anos de repressão forte. São nestes anos que o complexo médico-industrial “brasileiro” se fortalece a níveis inimagináveis. Elegem deputados senadores, governadores. Tem ministros viabilizando seus interesses, e a política pública de saúde é feita no interesse de fortalecimento deste complexo. Dentro deste mesmo sistema surgem às contradições, as condições materiais de existência permitem desta forma, então que surjam os movimentos de contra-hegemonia ao modelo flexneriano, ao modelo unicausal e em luta contra o modelo médico-industrial, portanto na defesa de um sistema integrado e hierarquizado de saúde.
Este novo pensamento, em oposição ao complexo médico-industrial, pode ser simbolizado pelo chamado Movimento pela Reforma Sanitária ou simplesmente Movimento Sanitário, entre outros que surgiam com uma política contra-hegemônica, aqui vemos claramente uma disputa de poderes, onde o estado controlado pela elite fica a mercê da mesma, mas a sociedade segue em batalha; a igreja se organiza em pastorais de saúde e cria os ENEMEC’s (Encontros nacionais de Experiências em Medicina comunitária) e defende o uso de fitoterápicos, mesmo a relação de poder sendo muito forte da elite não conseguem barrar à luta do povo que despertava de dentro de si.
Em 1976, nasce também a primeira residência em saúde comunitária, nesta época se torna mais um movimento contra-hegemônico, aqui quero voltar ao debate anterior onde falamos que as mudanças do sistema econômico de estado leva consigo, ou pelo menos força a mudanças nos setores que formam a sociedade, digo isto porque a luta contra a ditadura era também uma luta contra o modelo hegemônico da saúde no Brasil, era necessário construir um movimento com uma bandeira unificada com causa em comum: pelo fim da ditadura militar, por um sistema Único de saúde e contra o complexo médico-industrial. Nasce assim o chamado movimento pela Reforma Sanitária (DAROS, 1995). Com os novos ares da abertura política, os moradores da periferia dos grandes centros começaram a lutar pela melhoria de suas condições de vida. Com assessoria dos padres médicos sanitaristas, foram criados os conselhos populares de saúde, encarregados de obter melhor saneamento básico e a criação de hospitais e centros de saúde nas áreas mais carentes. Aqui se presenciava as precárias condições de vida em seu sentido mais amplo que possa existir; trabalho; saúde; lazer e cultura etc. Cientes desses fatos e também do péssimo estado de saúde da população, os profissionais do setor organizaram-se na defesa da profissão e dos direitos dos pacientes. Disso resultou ainda no final dos anos 70, o surgimento da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco). Já se passaram alguns anos desde a Conferência que deu origem à carta de alma-ata na antiga URSS datada de 12 a 16 de setembro de 1978, tendo como base esse documento a Organização Mundial da Saúde – OMS declarou que todas as nações devem assumir o compromisso de, até o fim do milênio, estender a assistência médico-hospitalar e ações preventivas a todos seus cidadãos, independente de classe social, nível de instrução, cor ou opção política.
ENTRADA NO SÉCULO XXI:
AS POLÍTICAS ATUAIS.
Ao final da gestão do Ministério da saúde do governo Fernando Henrique Cardoso (2002), houve uma grande expansão no número de equipes do programa saúde da família (PSF), mas se evidenciavam problemas de toda ordem. Alguns avanços capitaneados pelo pessoal do movimento sanitário, dentro do ministério, eram notórios. Apesar da pressão estabelecida pelo banco mundial, foram criados pólos de capacitação para direcionar a formação das equipes de saúde da família, já nesse período já houvera criado a residência multiprofissional em saúde da família, além de outras 50 especializações na mesma área, a situação problemática aqui é que o MEC não tinha nenhum envolvimento nesse processo, portanto dissociado do modelo que realmente queria seguir o acordo da conferencia de alma ata, vendo as pessoas como ser complexo e como todo na hora de atendê-lo. Não havia um consenso no processo pedagógico do conceito de saúde, de prevenção e promoção este, portanto sofria pressões para acontecer como se pensava. O diagnóstico indicava que era preciso mexer, fundamentalmente, na formação de pessoal Enquanto não fosse rompida a visão positivista, Flexneriana e unicausal, não se avançaria na direção que o SUS propunha. Foi necessário se unir em prol desta bandeira, mas não era suficiente para o modelo ser vencedor, temos no Brasil um número muito grande médicos formados com uma ideologia dominante, e estes em suas relações com outros formam um poder (Micro física do poder em M. Focault ), impedindo qualquer modelo que seja libertário.
Em 2003, novo governo, novas esperanças, o ministério da saúde, pela primeira vez, se assumiu como parte integrante da luta pela reforma sanitária (Brasil 2004). Ocorreu uma reestruturação profunda na organização do Ministério da saúde, com o entendimento de que se está lutando, mas percebe-se que ainda não foi o bastante para construir uma contra hegemonia forte ao modelo médico-industrial, pois ele está sendo ensinados nas faculdades, na mídia todos os dias, portanto sendo mais fáceis os jovens médicos e pessoal do setor se moldar ao modelo hegemônico. Espera-se muito dos gestores comprometidos com o SUS que assuma uma postura que contribua para a formação concreta de novo profissional, voltada pata atenção primária e para ver o paciente como um todo. Acredito que o modelo de saúde privada em forma de planos de saúde e de consultório particulares impede que façamos uma boa saúde pública, tendo em vista que os mesmos profissionais que estão no setor público estão no privado, com certeza irão defender seu “peixe” e é o que fazem em nosso país de hoje, logicamente favorecendo ao modelo neoliberal das privatizações, onde nada que é público serve.
Programa Saúde da Família
A origem do Programa Saúde da Família ou PSF,agora ESF- Estratégia de Saúde da Família teve início, em 1994, como um dos programas propostos pelo governo federal aos municípios para implementar a atenção básica. O PSF é tido como uma das principais estratégias de reorganização dos serviços e de reorientação das práticas profissionais neste nível de assistência, promoção da saúde , prevenção de doenças e reabilitação. Traz, portanto, muitos e complexos desafios a serem superados para consolidar-se enquanto tal. No âmbito da reorganização dos serviços de saúde, a estratégia da saúde da família vai ao encontro dos debates e análises referentes ao processo de mudança do paradigma que orienta o modelo de atenção à saúde vigente e que vem sendo enfrentada, desde a década de 1970, pelo conjunto de atores e sujeitos sociais comprometidos com um novo modelo que valorize as ações de promoção e proteção da saúde, prevenção das doenças e atenção integral às pessoas. Estes pressupostos, tidos como capazes de produzir um impacto positivo na orientação do novo modelo e na superação do anterior, calcado na supervalorização das práticas da medicina curativa, especializada e hospitalar, e que induz ao excesso de procedimentos tecnológicos e medicamentosos e, sobretudo, na fragmentação do cuidado, encontra, em relação aos recursos humanos para o Sistema Único de Saúde (SUS), um outro desafio. Tema também recorrente nos debates sobre a reforma sanitária brasileira, verifica-se que, ao longo do tempo, tem sido unânime o reconhecimento acerca da importância de se criar um "novo modo de fazer saúde".
Atualmente, o PSF é definido como Estratégia Saúde da Família (ESF), ao invés de programa, visto que o termo programa aponta para uma atividade com início, desenvolvimento e finalização. O PSF é uma estrátégia de reorganização da atenção primária e não prevê um tempo para finalizar esta reorganização. Mas sentimos uma dificuldades nesta concretização, pois o sistema político de Estado não colabora, assim como a maioria dos profissionais da saúde formados na concepção médico-industrial, é preciso que os gestores e a participação direta do povo em uso de sua plena cidadania se una para forçar a mudança do sistema. Os agentes comunitários de saúde tem um papel importante na força motriz de mobilização do povo em todos seus níves desde a promoção de saúde à prevenção de doenças, ademais da conscientização cidadã de exercício da cidadania, logo os ACS’s são profissionais de fundamental importancia para construção de um modelo de saúde voltado para promoção, pois ainda não há médicos suficientes com um perfil de trabalhar em equipe na atenção primária, ou seja é um braço do SUS no território de resistencia de vida do povo.
O PSF ainda está muito longe de ser o que fora proposto pelo profissionais sanitaristas, podemos entender até o por que, tendo em vista que a origem do Programa foi imposição do Banco mundial-BM para levar mínima condições de saúde para os pobres, então não houve uma política de capacitação de novo perfil de profissionais voltados para uma compreensão mais ampla de saúde, eu díria holística da saúde e portanto uma saúde desprendida do mercado e do lucro, mas sim da humanização e da solidariedade, buscando construir um novo paradígma na sociedade, incluindo desde a formação dos médicos, ainda na seleção para os estudos. É necessário democratizar massificando com qualidade, para isso acontecer o estado precisa intervir a favor do povo e deixar de fora o posicionamento das elites médicas brasileira, coisa um pouco díficil se não houver pressão popular, pois o estado é formado por eles e defende seus interesses sempre.
Portanto os médicos formados em cuba comprometidos com a saúde pública, deve assumi-la e inserir-se no SUS, inclusive como gestor, para isso é necessário estudar continuamente elementos que servirar de ferramenta no dia a dia do médico e médica do povo.
Josiano Macedo de Lima
Especialista em Medicina de Família e Comunidade
UVA-Universidade Estadual Vale do Acaraú-CE
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