A Reforma Psiquiátrica no Brasil: Política de Saúde
Mental do SUS
O
processo de Reforma Psiquiátrica
O
início do processo de Reforma Psiquiátrica no Brasil é contemporâneo da eclosão
do
“movimento
sanitário”, nos anos 70, em favor da mudança dos modelos de atenção e gestão
nas práticas de saúde, defesa da saúde coletiva, eqüidade na oferta dos
serviços, e protagonismo dos trabalhadores e usuários dos serviços de saúde nos
processos de gestão e produção de
tecnologias de cuidado. Embora contemporâneo da Reforma Sanitária, o processo
de Reforma Psiquiátrica brasileira tem uma história própria, inscrita num
contexto internacional de mudanças pela superação da violência asilar. Fundado,
ao final dos anos 70, na crise do modelo de assistência centrado no hospital
psiquiátrico, por um lado, e na eclosão, por outro, dos esforços dos movimentos
sociais
pelos
direitos dos pacientes psiquiátricos, o processo da Reforma Psiquiátrica
brasileira é maior do que a sanção de novas leis e normas e maior do que o
conjunto de mudanças nas políticas governamentais e nos serviços de saúde.
A
Reforma Psiquiátrica é processo político e social complexo, composto de atores,
instituições e forças de diferentes origens, e que incide em territórios
diversos, nos governos federal, estadual e municipal, nas universidades, no
mercado dos serviços de saúde, nos conselhos profissionais, nas associações de
pessoas com transtornos mentais e de seus familiares, nos movimentos sociais, e
nos territórios do imaginário social e da opinião pública. Compreendida como um
conjunto de transformações de práticas, saberes, valores culturais e sociais, é
no cotidiano da vida das instituições, dos serviços e das relações
interpessoais que o processo da Reforma Psiquiátrica avança, marcado por
impasses, tensões, conflitos e desafios.
Histórico da Reforma: (I) crítica do modelo
hospitalocêntrico (1978-1991)
O
ano de 1978 costuma ser identificado como o de início efetivo do movimento
social pelos direitos dos pacientes psiquiátricos em nosso país. O Movimento
dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM), movimento plural formado por
trabalhadores integrantes do movimento sanitário, associações de familiares,
sindicalistas, membros de associações de profissionais e pessoas com longo
histórico de internações psiquiátricas, surge neste ano. É sobretudo este
Movimento, através de variados campos de luta, que passa a protagonizar e a
construir a partir deste período a denúncia da violência dos manicômios, da
mercantilização da loucura, da hegemonia de uma rede privada de assistência e a
construir coletivamente uma crítica ao chamado saber psiquiátrico e ao modelo hospitalocêntrico
na assistência às pessoas com transtornos mentais. A experiência italiana de desinstitucionalização
em psiquiatria e sua crítica radical ao manicômio é inspiradora, e revela a possibilidade
de ruptura com os antigos paradigmas, como, por exemplo, na Colônia Juliano Moreira,
enorme asilo com mais de 2.000 internos no início dos anos 80, no Rio de
Janeiro. Passam a surgir as primeiras propostas e ações para a reorientação da
assistência. O II Congresso Nacional do MTSM (Bauru, SP), em 1987, adota o lema
“Por uma sociedade sem manicômios”. Neste mesmo ano, é realizada a I Conferência
Nacional de Saúde Mental (Rio de Janeiro).
Neste
período, são de especial importância o surgimento do primeiro CAPS no Brasil,
na cidade de São Paulo, em 1987, e o início de um processo de intervenção, em
1989, da Secretaria Municipal de Saúde de Santos (SP) em um hospital
psiquiátrico, a Casa de Saúde Anchieta, local de maus-tratos e mortes de
pacientes. É esta intervenção, com repercussão nacional, que demonstrou de
forma inequívoca a possibilidade de construção de uma rede de cuidados
efetivamente substitutiva ao hospital psiquiátrico. Neste período, são
implantados no município de Santos Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPS) que
funcionam 24 horas, são criadas cooperativas, residências para os egressos do
hospital e associações. A experiência do município de Santos passa a ser um
marco no processo de Reforma Psiquiátrica brasileira. Trata-se da primeira
demonstração, com grande repercussão, de que a Reforma Psiquiátrica, não sendo
apenas uma retórica, era possível e exeqüível.
Também
no ano de 1989, dá entrada no Congresso Nacional o Projeto de Lei do deputado Paulo
Delgado (PT/MG), que propõe a regulamentação dos direitos da pessoa com
transtornos mentais e a extinção progressiva dos manicômios no país. É o início
das lutas do movimento da Reforma Psiquiátrica nos campo legislativo e
normativo. Com a Constituição de 1988, é criado o SUS – Sistema Único de Saúde,
formado pela articulação entre as gestões federal, estadual e municipal, sob o
poder de controle social, exercido através dos “Conselhos Comunitários de
Saúde”.
Estratégia
de redução progressiva a partir dos hospitais de grande porte
Aprofundando
as estratégias já estabelecidas para a redução de leitos em hospitais psiquiátricos
e para o incremento dos serviços extra-hospitalares, o Ministério da Saúde
aprova em 2004 o Programa Anual de Reestruturação da Assistência Hospitalar no
SUS (PRH). A principal estratégia do Programa é promover a redução progressiva
e pactuada de leitos a partir dos macrohospitais (acima de 600 leitos, muitas vezes
hospitais-cidade, com mais de mil leitos) e hospitais de grande porte (com 240
a 600 leitos psiquiátricos). Assim, são componentes fundamentais do programa a
redução do peso assistencial dos hospitais de maior porte, e a pactuação entre
os gestores do SUS – os hospitais e as instâncias de controle social – da
redução planejada de leitos, evitando a desassistência. Desta forma, procura-se
conduzir o processo de mudança do modelo assistencial de modo a garantir uma
transição segura, onde a redução dos leitos hospitalares possa ser planificada
e acompanhada da construção concomitante de alternativas de atenção no modelo comunitário.
Para tanto, são definidos no Programa os limites máximos e mínimos de redução
anual de leitos para cada classe de hospitais (definidas pelo número de leitos
existentes, contratados pelo SUS). Assim, todos os hospitais com mais de 200
leitos devem reduzir no mínimo, a cada ano, 40 leitos. Os hospitais entre 320 e
440 leitos podem chegar a reduzir 80 leitos ao ano (mínimo: 40), e os hospitais
com mais de 440 leitos podem chegar a reduzir, no máximo, 120 leitos ao ano.
Desta forma, busca-se a redução progressiva do porte hospitalar, de modo a
situarem-se os hospitais, ao longo do tempo, em classes de menor porte
(idealmente, até 160 leitos). Ao mesmo tempo, garantese que as reduções de
leitos se efetivem de forma planejada, de modo a não provocar desassistência nas
regiões onde o hospital psiquiátrico ainda tem grande peso na assistência às
pessoas com transtornos mentais. Este processo, com ritmo pactuado entre os
gestores do município e do estado, hospitais e controle social, deve incluir o
aumento progressivo dos equipamentos e das ações para a desinstitucionalização,
tais como CAPS, Residências Terapêuticas, Centros de Convivência e a habilitação
do município no Programa de Volta para Casa. Na mesma direção estratégica, o
Programa recompõe as diárias hospitalares em psiquiatria. Assim, a partir do
Programa, passam a vigorar diárias hospitalares compostas e diferenciadas para os
hospitais, levando-se em conta o seu porte (classe), a qualidade do atendimento
avaliada anualmente pelo PNASH/Psiquiatria e a redução de leitos efetivada.
Desta forma, recebem incentivos financeiros, através de novos valores de
diárias hospitalares, aqueles hospitais que efetivam a redução de leitos,
reduzindo o seu porte, e qualificam o atendimento prestado, verificado pelo
PNASH/Psiquiatria. Assim, passam a ser melhor remunerados pelo SUS todos os
hospitais que reduzem leitos e que melhoram a qualidade de atendimento, aferida
pelo PNASH/Psiquiatria. A partir do Programa, a recomposição das diárias
hospitalares passa a ser uma ferramenta da política de redução racional dos
leitos e qualificação do atendimento em psiquiatria no SUS.
O
Programa também busca garantir que os recursos que deixem de ser utilizados nos
Hospitais,
com a progressiva redução de leitos, permaneçam no campo das ações de saúde
mental e sejam direcionados para os equipamentos da Reforma Psiquiátrica. Desta
forma, busca-se garantir o incremento das ações territoriais e comunitárias de
saúde mental, como os Centros de Atenção Psicossocial, Serviços Residenciais
Terapêuticos, ambulatórios, atenção básica e
outros.
Manicômios
Judiciários: um desafio para a Reforma
A
Reforma psiquiátrica brasileira há muito discute o mandato social da
psiquiatria e modifica com responsabilidade a prática asilar. É relativamente
recente, no entanto, a discussão do manicômio judiciário, duplo espaço de
exclusão e violência. Estima-se que 4.000 cidadãos brasileiros estejam hoje
internados compulsoriamente nos 19 Hospitais de Custódia e Tratamento Psiquiátrico
ou Manicômios Judiciários em funcionamento no país. Estes hospitais, não sendo geridos
pelo Sistema Único de Saúde, mas por órgãos da Justiça, não estão submetidos às
normas gerais de funcionamento do SUS, ao PNASH/Psiquiatria (com única exceção
dos Hospitais de Custódia do Rio de Janeiro), ou ao Programa Anual de
Reestruturação da Assistência Hospitalar
Psiquiátrica.
São freqüentes as denúncias de maus tratos e os óbitos nestes estabelecimentos.
No ordenamento jurídico brasileiro, as pessoas com transtornos mentais que
cometem crimes são consideradas inimputáveis, isto é, isentas de pena. Estas
pessoas são submetidas, no entanto, à medida de segurança, espécie de
tratamento compulsório, cuja principal conseqüência é a segregação perpétua ou
por longo período, através da internação, da pessoa acometida de transtornos
mentais que cometeu um crime ou uma infração. A publicação da lei 10.216, assim
como as resoluções da III Conferência Nacional de Saúde Mental, vêm fomentando,
no entanto, de forma inequívoca, a mudança das práticas na assistência ao louco
infrator. O exame crítico e intersetorial dos conceitos de inimputabilidade,
medida de segurança e periculosidade, e a busca da superação do modelo de
tratamento/custódia, através da articulação entre os atores da saúde e justiça
são componentes desta mudança. O Ministério da Saúde desde então vem apoiando
experiências interinstitucionais extremamente bem sucedidas, que buscam tratar
o louco infrator fora do manicômio judiciário, na rede SUS extra-hospitalar de
atenção à saúde mental, especialmente nos Centros de Atenção Psicossocial.
Supera-se,
nestas experiências, a cessação de periculosidade como critério para a desinstitucionalização
dos pacientes, e a rede extra-hospitalar de saúde mental, com seus dispositivos
como os CAPS, residências terapêuticas, ambulatórios e Centros de convivência,
passa a ser convocada para oferecer tratamento a estes cidadãos, antes
excluídos da rede SUS. Este processo, ainda em curso, não se dá sem
dificuldades. A construção de novas práticas para um segmento historicamente
situado à margem, inclusive do Sistema de Saúde, encontra resistência na rede
de atenção extra-hospitalar de saúde mental, na rede SUS em geral, nas
comunidades de origem dos pacientes e nos órgãos de justiça, que, não raro,
sugerem a reinternação de pacientes em manicômios judiciários mesmo na ausência
de novo delito. Desta forma, muito embora o processo de desinstitucionalização
destas pessoas esteja em curso em alguns estados, o sucesso do controle da
porta de entrada do manicômio judiciário é ainda eventual e não existem ainda
medidas para realizar uma redução programada de leitos/vagas. No entanto, ainda
que embrionária, a nova prática nestes estados já começa a construir o espaço
para o louco infrator nas ações do Sistema Único de Saúde, inclusive no
Programa de Volta para Casa. Trata-se de um passo fundamental, sobretudo para a
luta pela garantia à assistência, à saúde pública e de qualidade e à proteção
aos Direitos Humanos de um grupo social que há séculos é vítima de exclusão e
preconceito.
O
papel estratégico dos CAPS
Os
Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), entre todos os dispositivos de atenção
à saúde mental, têm valor estratégico para a Reforma Psiquiátrica Brasileira. É
o surgimento destes serviços que passa a demonstrar a possibilidade de
organização de uma rede substitutiva ao Hospital Psiquiátrico no país. É função
dos CAPS prestar atendimento clínico em regime de atenção diária, evitando
assim as internações em hospitais psiquiátricos; promover a inserção social das
pessoas com transtornos mentais através de ações intersetoriais; regular a
porta de entrada da rede de assistência em saúde mental na sua área de atuação
e dar suporte à atenção à saúde mental na rede básica. É função, portanto, e
por excelência, dos CAPS organizar a rede de atenção às pessoas com transtornos
mentais nos municípios. Os CAPS são os articuladores estratégicos desta rede e
da política de saúde mental num determinado território.
Os
CAPS devem ser substitutivos, e não complementares ao hospital psiquiátrico.
Cabe aos CAPS o acolhimento e a atenção às pessoas com transtornos mentais
graves e persistentes, procurando preservar e fortalecer os laços sociais do
usuário em seu território. De fato, o CAPS é o núcleo de uma nova clínica,
produtora de autonomia, que convida o usuário à responsabilização e ao
protagonismo em toda a trajetória do seu tratamento. Os Centros de Atenção
Psicossocial começaram a surgir nas cidades brasileiras na década de 80 e
passaram a receber uma linha específica de financiamento do Ministério da Saúde
a partir do ano de 2002, momento no qual estes serviços experimentam grande
expansão. São serviços de saúde municipais, abertos, comunitários, que oferecem
atendimento diário às pessoas com transtornos mentais severos e persistentes,
realizando o acompanhamento clínico e a reinserção social destas pessoas
através do acesso ao trabalho, lazer, exercício dos direitos civis e fortalecimento
dos laços familiares e comunitários.
Não existem dúvidas de que a expansão da
rede CAPS foi fundamental para as visíveis
mudanças que estão em curso na assistência
às pessoas com transtornos mentais. Nos últimos quatro anos, a rede CAPS
experimentou uma expansão digna de nota, tendo duplicado o número de serviços
no país. A implantação dos serviços de atenção diária tem mudado radicalmente o
quadro de desassistência que caracterizava a saúde mental pública no Brasil. A
cobertura assistencial vem melhorando progressivamente, mas, de fato, ainda
está aquém do parâmetro estabelecido pelo Ministério da Saúde. Embora esteja
clara a tendência de ampliação igualitária da cobertura, a distribuição
espacial dos CAPS ainda reflete as desigualdades estruturais entre as regiões
brasileiras. Existem hoje no Brasil 689 CAPS em funcionamento, distribuídos em
quase todos os estados brasileiros. O indicador CAPS/100.000 habitantes informa
as diferentes coberturas e ritmos de expansão dos CAPS nos estados, além de
indicar aos gestores as necessidades de expansão da rede (referência de 1 CAPS
para cada 100.000 habitantes).O indicador CAPS/100.000 habitantes : cobertura
dos CAPS em cada estado brasileiro.
serviços diferenciam-se como CAPS
I, CAPS II, CAPS III, CAPSi e CAPSad. Os CAPS I são os Centros de Atenção
Psicossocial de menor porte, capazes de oferecer uma resposta efetiva às
demandas de saúde mental em municípios com população entre 20.000 e 50.000
habitantes - cerca de 19% dos municípios brasileiros, onde residem por volta de
17% da população do país. Estes serviços têm equipe mínima de 9 profissionais,
entre profissionais de nível médio e nível superior, e têm como clientela
adultos com transtornos mentais severos e persistentes e transtornos
decorrentes do uso de álcool e outras drogas. Funcionam durante os cinco dias
úteis da semana, e têm capacidade para o acompanhamento de cerca de 240 pessoas
por mês. Os CAPS II são serviços de médio porte, e dão cobertura a municípios com
mais de 50.000 habitantes - cerca de 10% dos municípios brasileiros, onde
residem cerca de 65% da população brasileira. A clientela típica destes
serviços é de adultos com transtornos mentais severos e persistentes. Os CAPS
II têm equipe mínima de 12 profissionais, entre
profissionais de nível médio e nível superior, e capacidade para o
acompanhamento de cerca de 360 pessoas por mês. Funcionam durante os cinco dias
úteis da semana. Os CAPS III são os serviços de maior porte da rede CAPS.
Previstos para dar cobertura aos
municípios com mais de 200.000
habitantes, os CAPS III estão presentes hoje, em sua maioria, nas grandes
metrópoles brasileiras – os municípios com mais de 500.000 habitantes
representam apenas 0,63 % por cento dos municípios do país, mas concentram boa
parte da população brasileira, cerca de 29% da população total do país. Os CAPS
III são serviços de grande complexidade, uma vez que funcionam durante 24 horas
em todos os dias da semana e em feriados. Com no máximo cinco leitos, o CAPS III
realiza, quando necessário, acolhimento noturno (internações curtas, de algumas
horas a no máximo 7 dias). A equipe mínima para estes serviços deve contar com
16 profissionais, entre os profissionais de nível médio e superior, além de
equipe noturna e de final de semana. Estes serviços têm capacidade para
realizar o acompanhamento de cerca de 450 pessoas por mês. Os CAPSi,
especializados no atendimento de crianças e adolescentes com transtornos
mentais, são equipamentos geralmente necessários para dar resposta à demanda em
saúde mental em municípios com mais de 200.000 habitantes. Funcionam durante os
cinco dias úteis da semana, e têm capacidade para realizar o acompanhamento de
cerca de 180 crianças e adolescentes por mês.
A equipe mínima para estes serviços
é de 11 profissionais de nível médio e superior.
Os CAPSad, especializados no
atendimento de pessoas que fazem uso prejudicial de álcool e outras drogas, são
equipamentos previstos para cidades com mais de 200.000 habitantes, ou cidades
que, por sua localização geográfica (municípios de fronteira, ou parte de rota
de tráfico de drogas) ou cenários epidemiológicos importantes, necessitem deste
serviço para dar resposta efetiva
às demandas de saúde mental.
Funcionam durante os cinco dias úteis da semana, e têm capacidade para realizar
o acompanhamento de cerca de 240 pessoas por mês. A equipe mínima prevista para
os CAPSad é composta por 13 profissionais de nível médio e superior. O perfil populacional dos municípios é sem
dúvida um dos principais critérios para o planejamento da rede de atenção à
saúde mental nas cidades, e para a implantação de Centros de Atenção
Psicossocial. O critério populacional, no entanto, deve ser compreendido apenas
como um orientador para o planejamento das ações de saúde. De fato, é o gestor
local, articulado com as outras instâncias de gestão do SUS, que terá as
condições mais adequadas para definir os equipamentos que melhor respondem às
demandas de saúde mental de seu município.
A posição estratégica dos Centros de
Atenção Psicossocial como articuladores da rede de atenção de saúde mental em
seu território, é, por excelência, promotora de autonomia, já que articula os
recursos existentes em variadas redes: sócio-sanitárias, jurídicas, sociais e
educacionais, entre outras. A tarefa de promover a reinserção social exige uma
articulação ampla, desenhada com variados componentes ou recursos da
assistência, para a promoção da vida comunitária e da autonomia dos usuários
dos serviços. Os CAPS, no processo de construção de uma lógica comunitária de
atenção à saúde mental, oferecem então os recursos fundamentais para a
reinserção social de pessoas com transtornos mentais. Existem hoje no país 251
CAPS I implantados, 266 CAPS II, 25 CAPS III, 56 CAPSi e 91 CAPSad.
Saúde mental e o acompanhamento com a
atenção básica;
A responsabilização compartilhada dos casos
exclui a lógica do encaminhamento, pois visa aumentar a capacidade resolutiva
de problemas de saúde pela equipe local. No caso de municípios maiores, onde estão implantados
CAPS ou outros equipamentos da rede de atenção à saúde mental, a lógica do
apoio matricial é a mesma: a equipe do CAPS, juntamente com membros das equipes
dos outros equipamentos, apóiam as diferentes equipes de Atenção Básica através
de ações de supervisão, atendimento conjunto e específico e capacitação. Em
todos os cenários, as equipes matriciais de saúde mental e da Atenção Básica
compartilham os casos e constroem coletivamente as estratégias para a abordagem
de problemas vinculados à violência, ao abuso de álcool e outras drogas, as
estratégias para redução de danos, o fomento de ações para a diminuição da
segregação pela loucura e combate ao estigma, e o desenvolvimento de ações de
mobilização dos recursos comunitários para a reabilitação psicossocial.
Os
principais desafios da Reforma Psiquiátrica
Acessibilidade
e eqüidade
Algumas
considerações devem ser feitas a respeito destes dois desafios cruciais da
Reforma, que são também os desafios do SUS.
•
Estima-se que 3% da população necessitam cuidados contínuos em saúde mental, em
função
de transtornos severos e persistentes (psicoses, neuroses graves, transtornos
de
humor
graves, deficiência mental com grave dificuldade de adaptação). A magnitude do
problema
(no Brasil, cerca de 5 milhões de pessoas) exige uma rede de cuidados densa,
diversificada
e efetiva.
•
Cerca de 10 a 12% da população não sofrem transtornos severos, mas precisam de
cuidados em saúde mental, na forma de consulta médico-psicológica, aconselhamento,
grupos de orientação e outras formas de abordagem.
•
O modelo hospitalocêntrico (e também o dos ambulatórios de especialidades), por
ser
concentrador
de recursos e de baixa cobertura, é incompatível com a garantia da
acessibilidade.
•
Sem a potencialização da rede básica ou atenção primária de saúde, para a
abordagem das situações de saúde mental, não é possível desenhar respostas
efetivas para o desafio da acessibilidade.
•
Transtornos graves associados ao consumo de álcool e outras drogas (exceto tabaco)
atingem
pelo 12% da população acima de 12 anos, sendo o impacto do álcool dez vezes
maior
que o do conjunto das drogas ilícitas. A criminalização do consumo agrava a vulnerabilidade
dos usuários de drogas, exigindo uma articulação efetiva e inventiva entre a rede
de cuidados e outras políticas setoriais, como justiça, segurança pública,
trabalho, educação, ação social. Sem esta articulação e cooperação
intersetorial, um acesso efetivo à prevenção e ao tratamento não está
assegurado.
•
A qualidade do atendimento deve ser garantida em todas as regiões do país,
mesmo as mais carentes e distantes dos centros universitários, e pode ser
assegurada através de um forte programa de capacitação, supervisão e formação
de multiplicadores. O distanciamento entre
as
instituições de formação e pesquisa e a saúde pública, no Brasil, agrava as
carências de formação e qualificação de profissionais.
FONTE:
Elaboração, distribuição e informações:
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Atenção à Saúde
Departamento de Ações Programáticas Estratégicas
Coordenação de Saúde Mental
Esplanada dos Ministérios
CEP.: 70058900, Brasília – DF
Tels.: (61) 33152313 / 33152684 / 33152655
FAX: (61) 33152313
Endereço eletrônico : saudemental@saude.gov.br
Portal: www.saude.gov.br
http://pvc.datasus.gov.br
ORGANIZAÇÃO:
Dr.
Josiano Macedo – Médico de Família e Comunidade
Conselheiro
do COMAD= Conselho Municipal de Políticas Públicas sobre Drogas de Sobral-Ce
CSF
do Aracatiaçu- PMS
